Mer vård för pengarna och mindre politisk styrning

– Organisera för bättre sjukvård och tandvård i hela landet.

Svensk hälso- och sjukvård är bland de bästa när det gäller kvalitet och utfall vid internationella jämförelser. Dock behöver tillgänglighet, delaktighet och patientcentrerad vård bli bättre. Vårdköerna är för långa, de måste arbetas av. En mer hälsobefrämjande och förebyggande vård skulle gynna både patienter och skattebetalare.
För att kunna tillgodose befolkningens vårdbehov för vanligt förekommande sjukdomar, så behöver primärvården byggas ut kraftigt och anpassas efter vår befolkningsstorlek.

För att få lite perspektiv på den svenska sjukvården kan vi jämföra primärvården i Sverige och Danmark. Danmark har cirka 3200 specialister i allmänmedicin i primärvården, med en befolkning på cirka 6 miljoner invånare. Sverige har färre antal specialister i allmänmedicin i primärvården än Danmark, trots att vi har en befolkning på 10.6 miljoner. Basen för primärvården ska vara det hälsobefrämjande och preventiva arbetet. Detta för att undvika en onödig medikalisering av symtom som beror på miljö och livsomständigheter. På grund av den underdimensionerade primärvården fungerar det inte så idag.

Statlig styrning av sjukvården ger en mer jämlik vård och bättre uppföljning

Det finns en bred politisk enighet om att primärvården ska vara navet i svensk sjukvård. Primärvården är inte bara resurseffektiv. En väl utbyggd primärvård ger också lägre dödlighet i kardiovaskulära sjukdomar, cancer och luftvägsvägdsjukdomar, samt en högre förväntad livslängd i befolkningen än med en mer specialistfokuserad sjukvård.
18 miljarder har därför avsatts från staten sedan 2018 för en omställning till att mer hälso- och sjukvård ska utföras i primärvården.

I en rapport från Myndigheten för vård-och omsorgsanalys 2025, sammanfattas resultatet:

“Vår sammantagna bild är att omställningsarbetet pågår i regioner och kommuner, framför allt på en strategisk nivå, men även genom olika projekt och avgränsade insatser. Vi kan samtidigt konstatera att inget av regeringens mål för omställningen hittills har uppnåtts, även om vi ser vissa ljusglimtar. Primärvårdens förutsättningar har inte stärkts i form av en ökad resurstilldelning eller förbättrad kompetensförsörjning, vilket vi menar är den viktigaste förklaringen till att vi inte kan se tydligare resultat av omställningen. Vi ser inte heller några tydliga förändringar av patienternas upplevelser av vården.”

18 miljarder har alltså inte kommit primärvården och patienterna till del.

Pengarna har använts på en strategisk nivå.

Ett av huvudproblemen i svensk sjukvård är ledningen och styrningen av sjukvården.
Det är inte i första hand styrningen av de patientvårdande verksamheterna som brister – utan styrningen och uppföljningen av sjukvårdsbyråkratin.
En förstatligad sjukvård skulle innebära möjligheter att bygga upp ett nationellt system för ekonomisk styrning och uppföljning.

Riksrevisionen skulle kunna ges i uppdrag att granska exakt vad pengarna till sjukvården används till. System för ansvarsutkrävande av regioner och sjukvårdsförvaltningar måste komma på plats. Det ska inte vara möjligt för 18 miljarder att bara försvinna i de administrativa sfärerna av sjukvårdsbyråkratin.

Kunskaps- och erfarenhetsstyrd sjukvård samt möjlighet till ansvarsutkrävande

En statlig styrning av sjukvården via regionerna ger också möjlighet för stora effektiviseringar av sjukvårdsbyråkratin.
Socialstyrelsen kan då få ansvaret för samordning, kunskapsutveckling, utbildning av sjukvårdspersonal och kvalitetsuppföljning av vården nationellt.

Sjukvården behöver i högre grad arbeta som Trafikverket, dvs evidensbaserat och med risk/nytta-analyser som gör att pengarna används där de gör mest nytta.
Ledningen och styrningen av sjukvården ska övervägande ske av sjukvårdskunniga personer med lång erfarenhet. Tjänstemän och beslutsfattare på alla nivåer inom sjukvårdsbyråkratin bör juridiskt jämställas med sjukvårdspersonal och vara lika personligt ansvariga i sitt arbete som sjukvårdspersonalen är i sitt arbete och därmed även kunna granskas av IVO.

Vården är, och ska vara, evidensbaserad. Erfarenhetsutbyte mellan olika verksamheters statistik och resultat är en viktig del i utvecklingen av sjukvården.
Vid ett alltför stort fokus på att mäta vårddata och statistik riskerar man dock att patienternas behandling i alltför hög grad styrs utifrån incitamentet att uppnå fina siffror för verksamheten. Dessutom är många av de jämförelser av statistik och benchmarking som görs mellan olika verksamheter inte vetenskapliga. De tar inte hänsyn till olika faktorer som påverkar statistiken, till exempel att olika verksamheter kan ha helt olika typer av patienter. Förutsättningarna är annorlunda på en vårdcentral i Rinkeby – med en stor del utomeuropeisk population som har låg utbildningsnivå och dålig språkförståelse, jämfört med förhållandena i ett socioekonomiskt välmående område. Det är stor skillnad på att behandla diabetiker på Östermalm jämfört med att behandla hemlösa, missbrukande, psykiatriskt sjuka patienter med diabetes.

Broms för en kostnadsdrivande byråkrati

En anledning till att sjukvårdsadministrationen växer på den patientvårdande delens bekostnad, är att tjänstemän skriver nya regelverk och inför nya krav på processer, certifieringar och kvalitetssäkringar. Analyser ur patientsäkerhetssynpunkt kring risk, nytta och kostnad lyser ofta med sin frånvaro. Det behöver finnas en kostnadsbroms för sjukvårdsbyråkratin, på samma sätt som det gör för sjukvårdens direkta, patientrelaterade kostnader.

Specialister på riskanalys behöver anställas för att hjälpa tjänstemän och beslutsfattare till rimliga riskbedömningar. Sjukvårdsbyråkratin behöver också ta ett kostnadsansvar för de regelverk och krav som den driver fram. Annars finns det inga incitament till att göra rimliga bedömningar, utan man kan fortsätta arbeta efter devisen “mer kvalitetssäkringar och regelverk är alltid bättre”.

Nya regelverk, processer och kvalitetssäkringar ska ha krav på sig att ha visat en tydlig nytta för patienterna, inte bara en tänkbar, teoretisk nytta. Det behövs inte fler byråkrater som påpekar hur sjukvårdspersonalen ska arbeta, utan fler händer som utför själva arbetet i vården.

Vårdköer och stora vårdbehov

För att kunna beta av nuvarande vårdköer behöver det utbildas fler specialister inom bland annat neurologi, psykiatri, allmänmedicin, kardiologi och öron-näsa-hals. Särskilda medel behöver satsas direkt till ortopedkliniker för operation av knä- och höfter, samt andra riktade insatser direkt till de vårdgivare där köerna är långa.

För att förhindra att miljarder förvinner inom sjukvårdsbyråkratin, likt de statliga medlen till primärvården, är det viktigt att utbetalningarna sker direkt till opererande kliniker och de vårdgivare där satsningar behövs.

Ett nationellt vårdgaranti-kansli behöver byggas upp, så att patienter kan hänvisas till andra vårdgivare om den egna sjukvårdsregionen inte kan uppfylla vårdgarantin. En långsiktig planering och samordning över hela landet behöver också ske för att långa köer inte ska uppstå igen.

Fler sjuksköterskor behöver utbildas och undersköterskeutbildningen behöver reformeras och större krav ställas för att examineras som undersköterska. Detta skulle motsvara en återgång till de tidigare kraven för undersköterskeexamen, vilket kan ge ett väsentligt kompetenstillskott till vården. En hel del arbetsuppgifter skulle då kunna tas över från sjuksköterskorna inom bland annat hemsjukvården – med bibehållen patientsäkerhet. En praktiskt, yrkesinriktad, tvåårig (YH) sjuksköterskeutbildning skulle också kunna införas för undersköterskor som arbetat tre år inom vården med goda vitsord. Alla sjuksköterskor behöver inte ha en forskningsinriktad, teoretisk grundutbildning.

Hemsjukvården förs över i kommunernas regi i hela landet. Medel för hemsjukvården avsätts av staten till kommunerna för att vården ska kunna hålla en hög nivå i hela landet. Staten anställer de läkare som behövs för hemsjukvården. Detta skulle sammantaget innebära en effektivisering, där patienterna slipper ha så många olika personer/personal i sina hem. Då kan hemsjukvård och hemtjänst samordna uppdraget och läkarna arbeta mer effektivt.

Övermedicinering genererar lidande, sjukdom och fler dödsfall än i trafiken

Läkemedelsbehandling är en viktig del i sjukvården. Läkemedel kan lindra och bota svåra sjukdomstillstånd och är bland annat en förutsättning för operationer, intensivvård och effektiv smärtlindring vid akuta tillstånd.
Men läkemedelsbiverkningar är också en vanlig dödsorsak. Exakta siffror på detta är oklart, eftersom underrapporteringen är stor. Även för allvarliga biverkningar och död rapporteras bara 1–10% av fallen. Sjukvården behöver bättre data för att läkemedelsanvändningen ska bli mer rationell och effektiv.

Biverkningar av läkemedel är orsak till en tiondel av de akuta sjukhusinläggningarna gällande äldre personer i Sverige. De flesta läkemedelsbiverkningarna hos äldre personer upptäcks inte ens, de liknar och tolkas som sjukdomssymtom eller tecken på åldrande.

För en bättre och säkrare läkemedelsbehandling, med mer delaktiga patienter, krävs det fler och tydligare avvägningar av risk och nytta med olika behandlingar. I synnerhet när antalet läkemedel en patient tar är den enskilt största risken för biverkningar.
För att uppnå en mer ändamålsenlig och rimlig läkemedelsbehandling måste det också ske en förändring av hur sjukvården styrs, framför allt gällande primärvården. Idag genererar allt fler vårdprogram en doktrin till primärvården som innebär att patienterna ska ha allt fler läkemedel, baserat på varje sjukdom patienten har. Detta är inte en rimlig utveckling. För att förändra detta krävs två saker:

Bättre vårdprogram, som tydliggör nyttan av och riskerna med en behandling – inklusive dödligheten för patienter som behandlats med ett läkemedel jämfört med patienter som inte fått läkemedlet.
Det duger inte att som idag kommunicera nytta som en relativ riskreduktion, då det inger såväl läkare som patienter en orimligt stor tilltro till behandlingseffekterna.
(Om den ursprungliga risken är 2 sjukdomsfall/1000 och risken minskar till 1 sjukdomsfall/1000 med ett läkemedel, så är den relativa riskreduktion 50%.
Den absoluta riskminskningen för sjukdomen för en patient som behandlas är dock bara 1/1000, eller 0,1%.)
På samma sätt måste riskerna med en behandling tydliggöras.
Vårdprogrammen måste visa den totala dödligheten mellan den behandlade och den obehandlade gruppen patienter.
Om till exempel en intensifierad blodtrycksbehandling mot lägre riktvärden för blodtryck (130/80) ger minskad risk för stroke och hjärtinfarkt, men också leder till fler dödsfall efter höftfrakturer till följd av yrsel och ostadighet av behandlingen (så att den totala dödligheten i båda grupperna är densamma), då behöver patienter och läkare veta det.
Att utvärdering av verksamheters vårdkvalitet inte utgår från hur många läkemedel patienten hämtar ut från apoteket utifrån vad vårdprogrammen föreskriver.
Sådana ”kvalitetsuppföljningar” kommer ofrånkomligen att styra vården mot att behandla med allt fler läkemedel och minskar möjligheten till en individualiserad, rimligt avvägd läkemedelsbehandling där patienten också varit delaktig i beslutsfattandet.
Man kommer oundvikligen att få det man mäter. Så länge statistiksystemen som mäter vårdkvalitet fokuserar på att patienterna har fått alla de läkemedel som vårdprogrammen för varje sjukdom föreskriver, så kommer patienterna att få allt fler läkemedel.

Preventivt folkhälsoarbete inom sjukvården

Preventiva insatser är viktiga för att minska onödigt lidande, men också för att minska belastningen och kostnaderna på sjukvården totalt sett.

Prioriterade områden att arbeta med:

Förlossningsvården över hela landet behöver tillräckliga resurser för att kunna ge den födande kvinnan trygghet och tilltro till den egna förmågan att föda.
Oplanerade hemförlossningar eller förlossningar i bilen på grund av för långa avstånd är inte en patientsäker förlossningsvård.
Ett paradigmskifte behöver komma till stånd i prematur- och nyföddhetsvården. Vården bör sträva efter att undvika separation av mamma och barn, då detta är en stor riskfaktor för sämre utveckling och högre dödlighet för prematurfödda barn. Separation påverkar också fullgångna barn negativt.
Information om amning och stöd till amning för de kvinnor som behöver det.
Amning ger stora hälsofördelar för barnet och mamman på både kort och lång sikt. Bröstmjölken stimulerar och understödjer det lilla barnets outvecklade immunförsvar och minskar risken för allvarliga infektioner och plötslig spädbarnsdöd. Senare i livet ger den även barnet lägre risk för fetma och diabetes.
För ammande kvinnor minskar risken att insjukna i bröstcancer, äggstockscancer och typ 2-diabetes.
Att försöka hitta orsakerna till att en patient har utvecklat en sjukdom, till exempel typ 2 diabetes, högt blodtryck, spänningshuvudvärk, ångest, migrän och depression. I första hand bör vården hjälpa patienten att åtgärda orsaken, genom exempelvis problemanalys, stresshantering, hantering av sömnproblem, kostförändringar, rök/snusavvänjning och fysisk aktivitet – innan läkare överväger läkemedelsbehandling.
Miljöanpassningar, föräldrastöd, stöd och information till skolan vid ADHD hos barn för att kunna minska användningen av läkemedel till barn med neuropsykiatriska funktionshinder, (men också för barn som har det svårt av andra skäl.)
Minska läkemedelsbehandling av äldre personer för att främja en bättre hälsa och livskvalitet.
Åldrandet innebär en förändrad läkemedelsomsättning, en ökad känslighet för läkemedel och för behandling med flera läkemedel.
Antalet läkemedel är den enskilt viktigaste riskfaktorn för biverkningar. Ett ökat stöd och resurser behöver sättas in för att primärvården ska klara av detta arbete.

Tänderna är en del av kroppen

Munhälsan är avgörande för hela kroppens hälsa, men svensk tandvård är idag betydligt dyrare för patienten än vad sjukvården är. Ambition Sverige anser att tandvården i största möjliga utsträckning ska omfattas av samma villkor som den övriga sjukvården. Därför vill vi att såväl vårdavgiften som högkostnadsskyddet för tandvården ska likställas med sjukvårdens.

Villkoren för privata tandläkare ska likställas med vad som gäller för privatläkare. Orimliga tillsyns- och uppkopplingsavgifter för privata tandläkare ska därför avskaffas.

Prioriteringar

I nuläget behöver det ske en avgränsning av de digitala ”vårdapparna”. De ger en ökad tillgänglighet till vården, men dränerar också sjukvården på personal och resurser.
De privata sjukvårdsförsäkringarna riskerar att urgröpa legitimiteten för den solidariska finansieringen av sjukvården. Därför behövs en kontroll, så att inte det allmänna sjukvårdssystemet används för att ge förtur till försäkringspatienter.

Ambition Sverige ska verka för:

Att effektivisera och minska antalet statliga myndigheter genom sammanslagningar och bildande av en Hälso- och sjukvårdsstyrelse (HSS) där Socialstyrelsen ges ett utökat uppdrag. Detta skulle möjliggöra en rejäl minskning av sjukvårdsbyråkratin såväl nationellt som regionalt.
Att radikalt minska byråkratin inom regionerna och öka självbestämmande och inflytandet hos vårdenheter och dess personal.
Att minska den slentrianmässiga utskrivningen av läkemedel genom bättre vårdprogram som inte mäter vårdkvalitet utifrån antal uthämtade läkemedel för respektive sjukdom.
Att även byråkrater ska ta ansvar för de ökade kostnader som nya krav innebär för verksamheten. Sjukvårdsbudgeten är inte oändlig. Pengarna ska satsas på det som gör störst nytta för patienterna.
Att minska vårdköerna genom mer resurser, bättre samordning och ökad effektivitet. Fler vårdplatser, en vårdgaranti med verkliga incitament och mer patienttid per läkare. Pengarna ska gå direkt till den verksamhet de är avsedda för, inte omvägen via den sjukvårdsadministrativa byråkratin.
Att ta ett större nationellt ansvar för utbildning av specialistläkare och specialistsjuksköterskor. Fler sjuksköterskor behöver utbildas och undersköterskeutbildningen bör förbättras.
Att regionerna ska underlätta för fler privata, läkarledda alternativ. Offentlig och privat vård ska behandlas lika.
Att öka kunskapen om komplexa läkemedelsbiverkningar. Då kan vi minska felaktiga diagnoser och onödiga sjukhusinläggningar, särskilt bland äldre.
Att svensk tandvård ska omfattas av samma vårdavgift och högkostnadsskydd som sjukvården.